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Veuillez sélectionner les informations ci-dessousAvez-vous des douleurs?
Indiquez-les une à la fois.À quel endroit?
Depuis quand?
Sévérité sur une échelle de 1 à 10 :
1 = Je ne ressens presque rien.10 = Ma douleur est si intense qu'elle accapare toute mon attention.
Information additionnelle, explication,
ou commentaires si nécessaire :
Avez-vous d'autres douleurs ?
Avez-vous actuellement ou dans le passé
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