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Avez-vous des douleurs?
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À quel endroit?
Depuis quand?
Sévérité sur une échelle de 1 à 10 :
1 = Je ne ressens presque rien.
10 = Ma douleur est si intense qu'elle accapare toute mon attention.
Information additionnelle, explication,
ou commentaires si nécessaire :
Avez-vous d'autres douleurs ?
Avez-vous actuellement ou dans le passé
eu d'autres problèmes de santé ?
(pas déjà adressés dans la section précédente)
Précisez
Ajoutez toute information supplémentaire, explication ou commentaires concernant vos problèmes de santé passés ou actuels.
Veuillez réviser vos réponses afin de vous assurer qu'elles sont appropriées et FINALES.
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